Jakie znaczenie dla lekarza mają słowa pacjenta: „Proszę mnie nie ratować!”? Oczywiście jest to oświadczenie woli, ale czy niesie ono skutki prawne? Jak i czy w ogóle tą materią zajmują się regulacje prawne?
W wielu państwach na świecie wprowadzono unormowania, które dla skuteczności oświadczenia woli wymagają odpowiedniej formy prawnej. Najbardziej rozpowszechnionymi instytucjami są decyzja DNR (ang. Do Not Resuscitate, w skrócie DNR) i testament życia, zwany również oświadczeniem pro futuro.
Decyzja DNR, w wolnym tłumaczeniu oznaczająca nakaz zaniechania resuscytacji, jest nakazem prawnym, pisemnym lub ustnym, który w swojej treści wskazuje, że dana osoba nie chce być poddawana resuscytacji krążeniowo-oddechowej, gdy jej serce przestanie bić. W zależności od kraju i występującej tam regulacji prawnej, można wskazać na różne procedury i skutki wywoływane przez DNR.
Niezmienna pozostaje natomiast sama idea przedmiotowej instytucji, ponieważ formularz DNR może zostać wystawiony jedynie przez lekarza i to w oparciu o połączenie oceny stanu zdrowia pacjenta wraz z uwzględnieniem jego woli lub woli jego najbliższych (o ile kontakt z pacjentem czy jego rodziną jest możliwy). Co więcej takie oświadczenie musi być spisane w momencie poprzedzającym operację lub przyjęcie na oddział i w miarę możliwości powinno zostać opatrzone podpisem również przez samego pacjenta. Nakaz zaniechania resuscytacji jest następnie umieszczany w dokumentacji medycznej i stanowi instrukcję dla personelu medycznego, która ułatwia pracownikom służby zdrowia szybkie rozpoznanie decyzji DNR w nagłych przypadkach.
Dlaczego pacjenci decydują się na tak, można by pomyśleć, tragiczną w skutkach decyzję? Głównym powodem okazuje się być podeszły wiek pacjentów oraz obawa o utratę zdrowia czy sprawności, albowiem w niektórych (co prawda bardzo rzadkich) przypadkach podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej kończy się połamaniem żeber, a nawet trwałym uszkodzeniem mózgu albo śpiączką.
Z kolei drugą formą oświadczenia są testamenty życia (oświadczenia pro futuro). Stanowią one dyrektywę, poprzez którą człowiek wyraża wolę decydowania o własnej sytuacji zdrowotnej na przyszłość (gdy nie będzie w stanie podejmować decyzji za siebie np. z powodu choroby), zwykle w postaci sprzeciwu wobec interwencji medycznych. Jest to przeważnie pisemny dokument, w którym określone są zabiegi medyczne, których pacjent nie chce, aby stosowano je w celu utrzymania go przy życiu, czy też jego preferencje dotyczące innych decyzji medycznych, takich jak leczenie bólu lub dawstwo organów. Tym, co odróżnia decyzję DNR od testamentu życia, jest zarówno osoba spisująca oświadczenie jak i moment podjęcia decyzji – w przypadku tego drugiego to właśnie człowiek we własnej osobie spisuje nieobarczone wadami oświadczenie woli odpowiednio wcześniej, na wypadek tragicznego zdarzenia.
Szukając pozytywnych aspektów planowania swojego losu na wypadek utraty zdrowia należy wskazać możliwość uzyskania takiej opieki medycznej, jakiej się oczekuje, uniknięcia niepotrzebnego cierpienia oraz wyswobodzenia osób bliskich z ciężaru podejmowania decyzji w chwilach kryzysu i żałoby. Można również ograniczyć nieporozumienia i niezgodność co do wyborów, których pacjent nie chciałby, aby dokonywali w jego imieniu inni.
Ważne jest z kolei, aby o sporządzeniu oświadczenia pro futuro dostatecznie poinformować bliskich i swojego lekarza oraz postarać się o to, aby jego treść, w miarę możliwości, znalazła się w dokumentacji medycznej. W ramach ciekawostki można nadmienić, że istnieją także inne formy informowania o swojej woli w sytuacjach zagrożenia życia. Jedną z nich jest tzw. uwierzytelniona biżuteria medyczna od wyspecjalizowanych organizacji (np. bransoletki, medaliki, breloki), która pozwala na identyfikację pacjentów z testamentem życia, czy z decyzją DNR. Również tatuażom DNR, powszechnie umieszczanym na klatce piersiowej, w niektórych krajach przypisuje się taką samą właściwość.
W wielu państwach na świecie, takich jak Wielka Brytania, Stany Zjednoczone, Włochy czy Australia, zarówno instytucja decyzji DNR jak i testamentu woli, zostały uregulowane prawne w taki sposób, że ich zastosowanie w praktyce lekarskiej nie budzi większych wątpliwości. Dla państw europejskich w tej materii duże znaczenie ma Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie z 1997 roku (której sygnatariuszami są m.in. Włochy, Francja, Słowacja), która w art. 9 [życzenia wcześniej wyrażone] stanowi, że „Należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia pacjenta co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzania nie jest on w stanie wyrazić swojej woli.”
W Polsce rzecz ma się zgoła odmiennie – Polska nie tylko nie ratyfikowała wyżej wspomnianej Konwencji, ale także jej ustawodawstwo nigdy nie ustosunkowało się jasno w stosunku do przedmiotowych instytucji. Na gruncie polskiego prawa dochodzi bowiem do kolizji obowiązku lekarza do ratowania życia z wolą pacjenta i prawem do samostanowienia. Polski system prawny nie reguluje wprost ani oświadczeń woli pro futuro ani decyzji DNR, a jedynie pośrednio dotyka tych kwestii w kontekście obowiązków lekarza i praw pacjenta. Poprzez analizę obowiązujących aktów prawnych można jednak dojść do bardziej lub mniej jednoznacznych wniosków, wobec czego warto się nad tym na chwilę pochylić.
Obowiązek lekarza do ratowania życia wynika nie tylko z powszechnie przyjętej roli społecznej jaką ma on spełniać, ale także z samego przyrzeczenia lekarskiego, stanowiącego część Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL), zgodnie z którym lekarz ma „według najlepszej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu i zapobiegać chorobom, a chorym nieść pomoc […]”. Nieco szczegółowiej rozprawia o tym art. 30 Ustawy o zawodzie lekarza (u.z.l.), gdzie „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia […]”. Ponadto każdy człowiek, a tym bardziej lekarz, w przypadku nieudzielenia pomocy osobie znajdującej się w położeniu grożącym jej życiu lub zdrowiu, ponosi odpowiedzialność karną na podstawie art. 162 Kodeksu karnego.
W tej kwestii wszystko wydaje się być jasnym, dopóki nie skonfrontuje się tego z problematyką zgody i woli pacjenta. Art. 32 u.z.l. głosi bowiem, że „Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych […] po wyrażeniu zgody przez pacjenta.”. Ponadto po analizie art. 15 i 16 KEL, można dojść do wniosków, że lekarz ma wręcz obowiązek respektować prawo pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu podstawowych decyzji lekarskich dotyczących jego zdrowia, a samo podjęcie postępowania leczniczego wymaga zgody pacjenta.
Nacisk położony na zgodę pacjenta i prawo do odmowy korzystania ze świadczenia lekarskiego wynika już z samej Ustawy o prawach pacje nta i Rzeczniku praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 roku, w której możemy przeczytać, że „Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody”. Z kolei sama zgoda jest niczym innym jak oświadczeniem, mocą którego wyłączona zostaje bezprawność interwencji medycznej. A contrario dojść należy do wniosków, że brak zgody pacjenta na dokonanie na nim zabiegu ratującego jego życie powinno skutecznie hamować działania lekarskie w tym celu przedsięwzięte. Przestrzeganie obierania od pacjentów zgody na leczenie jest ponadto istotne nie tylko z punktu widzenia poszanowania podstawowego prawa pacjenta do samostanowienia, ale również i z tego powodu, że wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest czynem karalnym, spenalizowanym w art. 192 KK, ściganym na wniosek pokrzywdzonego.
Jak widać zaprezentowana podstawa prawna budzi pewną sprzeczność, gdyż niełatwo jest pogodzić brak zgody z powinnością ratowania życia ludzkiego. Regulacja prawna co prawda istnieje, ale nie jest kompletna i nie daje odpowiedzi na wszystkie rodzące się pytania. Tak oto ustawodawca porusza wprawdzie aspekt zgody, ale całkowicie milczy w kwestii dopuszczalności decyzji DNR czy oświadczenia pro futuro, które przysparzają przecież wiele innych problemów jak zwykła zgoda na interwencję medyczną.
Jednakże orzecznictwo sądów nie pozostało obojętne na daną problematykę, a to dlatego, że życiowa praktyka wraz z ludzkimi dramatami wymusiły na sądownictwie rozstrzygnięcie pewnych kwestii. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 27.10.2005 r. (sygn. CK 155/05) orzekł, że “[…] oświadczenie wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do pacjenta w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeśli zostało wyrażone w sposób jednoznaczny i wyraźny – wiążące.” Ponadto zgodnie z wyrokiem Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 31 marca 2006 r. (sygn. I A Ca 973/05) – „zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy”.
Tak więc orzecznictwo sądów skłania się raczej ku bezwzględnemu poszanowaniu autonomii pacjenta i respektowaniu jego wcześniej wyrażonej woli. Jednakże nie są to nigdy rozstrzygnięcia „zero-jedynkowe”, gdyż na dany wyrok składa się zawsze szereg kwestii związanych ze stanem faktycznym danej sprawy.
Ciężko jest bowiem na podstawie przytoczonych rozważań jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy lekarz poniesie odpowiedzialność za uratowanie życia w przypadku uprzedniego spisania oświadczenia pro futuro czy decyzji DNR. Z jednej strony jako lekarz ma on przecież obowiązek zrobić wszystko, aby przywrócić akcję serca czy odratować życie człowieka, a z drugiej, kompletnie odmiennej strony, musi on przecież uszanować wolę pacjenta i otrzymać jego zgodę na dokonanie czynności leczniczych. W przypadku, gdy lekarz miał wiedzę na temat woli swojego pacjenta i świadomie ją złamał – odpowiedzialność wydaje się być tu nieunikniona. Z drugiej strony jednak zarówno lekarz jak i ratownicy medyczni mogą nie wiedzieć, że dana osoba kiedykolwiek takie oświadczenie spisała, a przecież w przypadkach zagrożenia życia liczą się sekundy. Nikt zatem nie będzie się zastanawiać, czy dany pacjent spisał jakieś oświadczenie czy nie, bo przecież takie zastopowanie działań może doprowadzić do jeszcze większej tragedii, w szczególności, gdy okaże się, że dana osoba zgodę by wyraziła.
Tak oto należy zauważyć, że testamenty woli i oświadczenia pro futuro niosą za sobą wiele dobra, bowiem stwarzają przestrzeń do samodecydowania o sobie i swoim losie. W ten sposób można przecież świadomie uniknąć sytuacji, w której to pacjent pozbawiony świadomości na skutek ulegnięcia poważnemu wypadkowi lub nagłemu rozstrojowi zdrowia, będzie przez lata sztucznie podtrzymywany przy życiu. Niestety brak jasnego uregulowania odpowiedzialności lekarza i prawnych konsekwencji związanych z przedmiotowymi instytucjami przysparza więcej problemów niż mogłoby się wydawać.
Przede wszystkim niedopowiedzenia w kwestii odpowiedzialności lekarza za naruszenie woli pacjenta stawiają go w ryzykownej i bardzo niewygodnej sytuacji. Ponadto sam zawód lekarza wydaje się być sam w sobie na tyle odpowiedzialny i stresujący, że nałożenie na medyka dodatkowych obowiązków, polegających na konieczności sprawdzania, czy pacjent spisał kiedyś oświadczenie pro futuro, mogą powodować jego niepożądane zachowana w sytuacji niebezpieczeństwa bezpośredniego zagrożenia życia. Dodatkowo sama kwestia oceny aktualności takich oświadczeń, czy ich nagłej zmiany w obliczu zagrożenia życia mogą wydawać się problematyczne. Czy odmówić pomocy człowiekowi, o którym wiadomo, że spisał testament woli, w sytuacji, gdy na wpół przytomny zmienia on swoje oświadczenie? Czy oświadczenie złożone przez niego na skraju życia i śmieci będzie skutecznie uchylało testament woli, pomimo wad oświadczenia woli w postaci powypadkowego zaburzenia świadomości?
Na te pytania niestety nie znajdziemy odpowiedzi ani w Kodeksie Etyki Lekarskiej, ani w Ustawie o zawodzie lekarza, ani w żadnym innym akcie prawnym. Jasne uregulowanie przedmiotowych instytucji, wywoływanych przez nich skutków oraz konsekwencji ich nieprzestrzegania, choć na pierwszy rzut oka wydaje się być patowe, to jednak jest nie tylko wykonalne, ale i konieczne. Należy bowiem znaleźć takie rozwiązanie, które przyświecać będzie zarówno autonomii człowieka, jak i bezpieczeństwu prawnemu lekarzy. Może rozwiązaniem tego złożonego problemu będzie stworzenie systemu teleinformatycznego, służącego gromadzeniu oświadczeń pro futuro czy testamentów woli? A może będzie nim obowiązek noszenia przy sobie prawnie uznanego oznakowania o decyzji DNR? Dróg jest wiele – jaką pójdzie nasz ustawodawca i czy w ogóle jakąkolwiek pójdzie – tego miejmy nadzieję dowiedzieć się niebawem.
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty;
2. Uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r. w sprawie Kodeksu Etyki Lekarskiej;
3. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw Pacjenta