Sprawy związane z błędami w sztuce lekarskiej pojawiają się w kancelariach adwokackich coraz częściej. Celem niniejszej publikacji jest omówienie pojęcia błędu w sztuce lekarskiej jako przesłanki odpowiedzialności cywilnej zakładu leczniczego.
Kwestiami związanymi z błędem w sztuce lekarskiej po raz pierwszy zajął się Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 1 kwietnia 1955 r. sygn. IV CR 39/54 w który stwierdzono, że: „Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym”. Po raz kolejny nad ww. kwestią Sąd Najwyższy pochylił się w wyroku z dnia 8 września 1973 r. sygn. I KR 116/72, w którym przyjęto, że: „Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej”.
Pojęcie błędu w sztuce medycznej bardzo często mylone jest, na co zwrócił uwagę Sąd Apelacyjny w Szczecinie, z kwestią powikłań, będących następstwem prawidłowo wykonanego zabiegu oraz z niepowodzeniem medycznym. W orzeczeniu z dnia 12 kwietnia 2017 roku sygn. I ACa 6/17 Sąd Apelacyjny w Szczecinie stwierdził, że: „Ocena istnienia elementu subiektywnego winy lekarza, wymaga wyraźnego rozróżnienia błędu medycznego, jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy, od powikłania, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne”.
Z przywołanego orzeczenia wynika wyraźnie, że powikłanie, a także niepowodzenie terapii nie mieści się w kategoriach błędu medycznego i nie może być powodem pociągnięcia do odpowiedzialności tak lekarza, jak i zakładu leczniczego. Lekarz nie odpowiada zatem za wynik przeprowadzonego zabiegu (operacji), ale za zachowanie należytej staranności i przeprowadzenie zabiegu zgodnie ze sztuką i nauką lekarską oraz z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalisty (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29.10.2003 sygn. III CK 34/02). Również w innych wyrokach Sąd Najwyższy podkreśla, że pacjent wyrażając świadomą zgodę na zabieg bierze na siebie ryzyko związane z powikłaniami przy założeniu, że nie są one następstwem zawinionych, choćby w najlżejszym stopniu działań lekarza (wyrok SN z dnia 18.01.2013 r. sygn. IV CSK 431/12).
Zdaniem przedstawicieli doktryny, w pojęciu błędu medycznego nie mieszczą się zatem następujące stany faktyczne:
• niepowodzenie lecznicze, czyli sytuacja, w której przeprowadzone zgodnie z wiedzą medyczną postępowanie lecznicze nie przynosi spodziewanych rezultatów;
• niepowodzenie diagnostyczne rozumiane jako sytuacja, w której przeprowadzono badania adekwatne do stanu zdrowia pacjenta, zostały one wykonane i opisane prawidłowo, jednakże nie wykazały one choroby, na którą rzeczywiście choruje pacjent;
• reakcja anafilaktyczna (wstrząsowa) po podaniu substancji leczniczej lub kontrastu, jeżeli pacjent nie informował o swoim uczuleniu na daną substancję;
• leczenie poza wskazaniami określonymi w charakterystyce produktu leczniczego (tzw. off label use) w sytuacji, w której było to zgodne z wiedzą medyczną; (12.10.2018r. Glosa do wyroku Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 12.04.2017 w sprawie sygn. I ACa 6/17, w: TEMIDIUM.pl – Portal Okręgowej Izby Radców Prawnych w Warszawie);
O ile trzy pierwsze przesłanki nie budzą większych kontrowersji – problem pojawia się w przypadku podjęcia leczenia off label use. W praktyce bowiem żaden lekarz nie chcąc ryzykować odpowiedzialności (pomimo istnienia ustalonych kryteriów stosowania leków poza wskazaniami zawartymi w kartach charakterystyki leku, zasad refundacji takich leków itp.) – podejmując decyzję o stosowaniu leku poza wskazaniami producenta lub w dawkach innych niż przewidziane przez producenta, stosuje procedurę przewidzianą dla eksperymentów leczniczych, co nie zawsze znajduje swoje uzasadnienie, wydłuża również czas do podania leku, co samo w sobie może wywołać negatywne następstwa dla pacjenta.
Wymaga również spełnienia dodatkowych formalności (np. zgody komisji bioetycznej, pisemnego oświadczenia w sprawie zgody na zabieg i zapoznania się z potencjalnymi komplikacjami i powikłaniami związanymi z leczeniem oraz ryzykiem niepowodzenia), jest jednak bez wątpienia rozwiązaniem zdecydowanie bezpieczniejszym z punktu widzenia lekarza. Eksperyment leczniczy definiuje art. 21 ust 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej. Może on być przeprowadzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca. Nie każde leczenie off label use jest eksperymentem, niemniej jednak lekarze, całkiem rozsądnie z ich punktu widzenia, nie chcą ryzykować.
Błędem medycznym będzie zatem zachowanie: sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej, zawinione i pozostające w związku przyczynowo skutkowym z negatywnymi następstwami zdrowotnymi pacjenta.
Odnosząc powyższe uwagi wstępne do kwestii odpowiedzialności cywilnej zakładu leczniczego – jej podstawę stanowi art. 430 k.c. Stosownie do przywołanego przepisu: „Kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności.”
Artykuł 430 k.c. jako podstawa roszczeń wynikających z błędu medycznego był wielokrotnie przedmiotem rozstrzygnięć orzeczniczych. Przykładowo:
W wyroku z dnia 21 lutego 2006 r. wydanym w sprawie I ACa 69/06 Sąd Apelacyjny w Lublinie uznał, że szpital ponosi odpowiedzialność cywilną na podstawie art. 430 k.c. za lekarzy, którzy dopuścili się błędu w sztuce lekarskiej polegającym na wadliwej ocenie stanu płodu i opóźnienia porodu, co spowodowało niedotlenienie dziecka skutkujące ciężkim i nieodwracalnym kalectwem (ciężkim czterokończynowym porażeniem mózgowym).
W wyroku z dnia 13 grudnia 2007 r. w sprawie sygn. I CSK 384/7 Sąd Najwyższy przyjął odpowiedzialność szpitala z art. 430 k.c. za zawiniony błąd diagnostyczny zatrudnionego w nim lekarza, prowadzący do powstania u małoletniego pacjenta (noworodka) szkody w postaci trwałego uszkodzenia splotu barkowego. Błąd ten polegał na zaniechaniu prognozy dystocji barkowej w drodze przeprowadzenia u ciężarnej badania USG i podjęciu niewłaściwej decyzji o sposobie przeprowadzenia porodu (drogami i sił natury).
Przesłanki roszczenia z art. 430 k.c. są następujące:
1) powierzenie wykonania czynności na własny rachunek osobie podlegającej kierownictwu powierzającego;
2) zawinione działanie podwładnego przy wykonywaniu powierzonej mu czynności;
3) szkoda;
4) związek przyczynowo skutkowy pomiędzy szkodą a zachowaniem podwładnego. (Marek Safian w: Kodeks cywilny. Komentarz do artykułów 1- 44911. Tom I . red. Krzysztof Pietrzykowski)
Odpowiedzialność zakładu leczniczego jest niezależna od winy własnej i została ukształtowana na zasadzie ryzyka. Stosunek podległości istnieje także wtedy, gdy powierzający rezygnuje z wpływu na zachowanie się wykonawcy (np. lekarza, pielęgniarki, pracownika szpitala) i pozostawia mu wolną rękę w zakresie podejmowanych czynności. Odpowiedzialność zakładu leczniczego i lekarza jest co do zasady solidarna. Niemniej jednak – jeśli strony łączy stosunek pracy, regres w stosunku do podwładnego w rozumieniu art. 430 k.c. jest wykluczony, chyba że w grę wchodziłaby wina umyślna zatrudnionego na podstawie umowy o pracę lekarza.
