Podstawowy akt prawny regulujący stwierdzanie zgonu w naszym kraju liczy już prawie 64 lata i stanowi ciekawy skansen historii administracji Polskiej Rzeczpospolitej Ludowej. Na jego przykładzie można uczyć tegorocznych absolwentów prawa, tj. roczniki 2000/2001, czym była: milicja obywatelska, gromadzka czy powiatowa rada narodowa oraz gromada wiejska. Zaś dla studentów wydziału lekarskiego ciekawostką może być felczerski punkt zdrowia oraz położna wiejska – są to instytucje zobowiązane w obowiązującym dokumencie. 

Pomijając ciekawostki polityczne, absolutnie nie przystaje do dzisiejszych realiów organizacji opieki zdrowotnej, rodząc wątpliwości medyczne, jak i karno-prawne. Mowa o nieśmiertelnym rozporządzeniu ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny.

Jak organizacyjnie wygląda stwierdzanie zgonu poza szpitalami? 

Do stwierdzenia śmierci w warunkach domowych zobowiązany jest ustawowo lekarz leczący w ostatniej chorobie lub kierownik zespołu ratownictwa medycznego – jeżeli zgon nastąpił w trakcie akcji medycznej, czyli w praktyce członek personelu karetki pogotowia, o ile w momencie wezwania na miejsce zdarzenia, chory jeszcze żył. 

Do uregulowania aktem wykonawczym konkretnych obowiązków i wymaganych kwalifikacji osób zobowiązanych do stwierdzenia zgonu, zobowiązany jest minister właściwy do spraw zdrowia – niestety żaden minister nie zrobił tego od 64 lat.

Aspekt administracyjny 

Problemem najbardziej widocznym (chociaż wg mnie mniej dotkliwym społecznie) jest problem z brakiem osoby jednoznacznie zobowiązanej do wystawienia karty zgonu. Zgodnie z ustawą, w przypadku śmierci w domu, wynikającej z choroby przewlekłej, np. nowotworu, do tego zadania zobowiązany jest lekarz leczący w ostatniej chorobie. Nie wydaje się jednak do końca logiczne, aby przykładowo: lekarz onkolog zwalniał się z oddziału, celem wystawienia takiego dokumentu. Wspomniany lekarz onkolog może zwolnić się z tego obowiązku, gdy szpital (bądź miejsce zamieszkania lekarza) jest oddalone od denata o więcej niż 4 kilometry (to faktycznie znaczna odległość, biorąc pod uwagę rok 1961). W takiej sytuacji obowiązek spada na lekarza, który został wezwany do wypadku lub nagłego zachorowania, tutaj wchodzą rozwiązanie związane z Ratownictwem Medycznym. Co w sytuacji, gdy pacjent przegrał walkę z chorobą nowotworową? Rozporządzenie wskazuje, że osobą stwierdzającą zgon może być: felczer lub starszy felczer – o takiego (choć szczególnie o młodszego) już dosyć trudno, pozostaje więc lekarz sprawujący opiekę nad regionem. Czyli w praktyce lekarz rodzinny? Nie do końca, ponieważ nie obowiązuje już rejonizacja. Faktycznie więc, do godziny 18, kiedy zaczynają działać punkty Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej, w przypadku której obowiązują rejony wyjazdowe, ciężko ustalić jest osobę zobowiązaną do stwierdzenia zgonu. Wobec tego stanu niektóre miasta zdecydowały się na powołanie instytucji koronera, jednak w dalszym ciągu należy to do wyjątków. Z pewnością, jak co roku, usłyszymy z mediów o problemach z uzyskaniem karty zgonu w sytuacji, gdy w jednym z nadmorskich kurortów umrze turysta z innej części Polski, niebędący pacjentem lokalnego lekarza rodzinnego, a stanie się to w ciągu dnia. 

Aspekt medyczny

Niedobór lekarzy specjalistów medycyny sądowej, a także niewielka ilość czasu poświęcana szkoleniu w zakresie prawidłowego ustalania przyczyny zgonu skutkowały zaburzeniami statystyk epidemiologicznych. Lekarz, stwierdzając zgon, powinien określić jego 3 przyczyny: bezpośrednią, wtórną i wyjściową. Bezwzględnym obowiązkiem jest wpisanie przyczyny bezpośredniej, tj. choroby lub stanu, który bezpośrednio do zgonu doprowadził. Pozornie logicznym wydaje się, że stanem bezpośrednio prowadzącym do śmierci jest np. „Zatrzymanie krążenia, ICD:10 I46”, to jednak tzw. kod śmieciowy, który nic nie mówi o prawdziwej przyczynie zgonu, a jedynie stwierdza fakt zatrzymania krążenia jako takiego. Efektem jest zaburzenie statystyk dotyczących zdrowia populacji i, jak nietrudno się domyślić, obecnie główną przyczyną zgonów w Polsce są: choroby układu krążenia. Problem jest na tyle istotny, że WHO od dłuższego czasu nie uwzględnia polskich statystyk ze względu na zbyt dużą obecność właśnie takich kodów śmieciowych. Co ciekawe, jak utrzymuje w swoich informatorach GUS, wskazywanie w formularzu oznaczenia kwalifikacji kodu ICD 10 (czyli międzynarodowej kwalifikacji chorób, która liczy, uwaga: 14 tysięcy kodów) jest nieobowiązkowe, to jednak nad właściwym polem karty znajduje się informacja: „przyczyna zgonu bezpośrednia – opis słowny wraz z kodem ICD-10”

Abstrahując od obowiązkowości kodu, lekarz powinien wypełnić pola dotyczące: liczby lat na terenie RP, wykształcenia denata, stanu cywilnego oraz oczywiście: PESEL, imiona i nazwiska, miejsce urodzenia, miejsce zgonu (to wszystko dwukrotnie), czas zgonu – ręcznie na miejscu zdarzenia. To dość obszerny, czasochłonny i wydaje się mniej istotny wywiad w sytuacji, gdy niejasne wytyczne dotyczące wpisania przyczyny śmierci praktycznie uniemożliwiają np. właściwe planowanie programów profilaktycznych, pogarszając sytuację zdrowotną polskiego społeczeństwa.

Co więcej, w przypadku wątpliwości co do fizjologicznej przyczyny zgonu, lekarz POZ może napotkać znaczny problem ze skierowaniem na sekcję zwłok, nie wiadomo bowiem, kto miałby za taki kosztowny zabieg zapłacić, gdzie w ogóle przetransportować ciało, bo brakuje odpowiednich wytycznych i procedur. Co wg mnie jest najbardziej dotkliwym społecznie aspektem zaniechań legislacyjnych.

Aspekt prawnokarny

W związku z brakiem chęci do powoływania koronerów, archaicznych przepisów obligujących lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do ustalenia, czy śmierć nastąpiła w sposób naturalny czy też gwałtowny, czyli czy zgon nastąpił w wyniku np. urazu, zatrucia, samobójstwa czy z udziałem osób trzecich, jedyne szkolenie z tego zakresu przewidziane jest w ramach studiów medycznych. Biorąc pod uwagę, że wystawienie karty zgonu przez lekarza jest jednoznaczne z wykluczeniem udziału osób trzecich, badanie przeprowadzone w sposób nieumiejętny, niedokładny, może prowadzić do nieujawnienia najcięższych kwalifikacji karnych. Niestety zdarza się, że służby sugerują lekarzowi np. wystawienie dokumentu mimo jednoznacznej śmierci samobójczej, „bo prokurator chce umorzyć” – chociaż w takim przypadku przewidziano obowiązek zawiadomienia służb i wstrzymania się od wystawienia karty zgonu, podobnie jak w przypadku niemożności wykluczenia udziału osób trzecich, i to już według standardów opracowanych w roku 1961, czego niektórzy lekarze wydają być nie do końca świadomi, i co służby wykorzystują. 

Z drugiej strony patologiczna sytuacja utrudnia znacząco prowadzenie postępowania samym organom ścigania, po pierwsze dlatego, że lekarze niechętnie podejmują się wyjazdów do stwierdzania zgonu w obecności policji, ze względu na odczuwaną presję i fakt, że skoro policja została wezwana, to już inna osoba, tj. sam wzywający lub dyspozytor 112 musiał mieć pewne wątpliwości.
Po drugie, ze względu na niedobór lekarzy medycyny sądowej, którzy czasem muszą w decyzjach posiłkować się wyciąganymi nieoficjalnie opiniami niedoświadczonych w tym zakresie lekarzy, co często przedłuża postępowanie, utrudnia je i może prowadzić do patologicznych sytuacji, np. długotrwałego, niepotrzebnego przechowywania zwłok, czasem, jak wielokrotnie podnosiły media, w nieodpowiednich ze względu na przepełnienie warunkach, narażając na traumę rodzinę, budząc słuszne kontrowersje społeczne i podważając zaufanie zarówno do wymiaru sprawiedliwości, jak i medyków. Każdy lekarz z łatwością stwierdzi sam zgon, niewiele jest jednak specjalistów potrafiących poprawnie orzekać o jego przyczynie.

Aspekt biznesowy 

Ze względu na problem z dostępnością koronera, faktem, iż lekarze POZ niechętnie opuszczają gabinety, w których przyjmują, bo jak doskonale wiadomo, wcale nie cierpią na niedobór zgłoszeń, a wyjście powoduje potencjalne niebezpieczeństwo dla zdrowia pacjentów, wiele firm pogrzebowych zaczęło oferować w „pakiecie” „usługę” stwierdzenia zgonu. Oczywiście ustawowo zabronione jest pobieranie opłat od rodziny, jednak jak nietrudno się domyślić, „usługa” ta będzie ukryta w cenie transportu czy trumny. 

Tak, badanie i dokument, który wyklucza udział osób trzecich w śmierci człowieka, którego koszt jest ukrywany w marży zakładu pogrzebowego np. na trumnę, budzi koszmarne wizje, a stało się faktem. Zadziwiający jest brak działań kolejnych ministrów sprawiedliwości i zdrowia w tym zakresie. Niestety, jak nigdy jestem całkowicie pewien, że każdy z nas, będzie potrzebował lekarskiej „ostatniej posługi”.