Celem artykułu jest ukazanie zastosowania łacińskiej terminologii w praktyce prawniczej na przykładzie polskiego orzeczenia sądowego. Tytułowe słowa łacińskie oznaczają, że „wola pacjenta jest najwyższym prawem”. Wypada zacząć od wyjaśnienia znaczenia sformulowania „suprema lex”. Współczesne słowniki łacińsko-polskie tłumaczą je jako „najwyższe prawo”. Jednak należy poczynić wstępne uwagi o charakterze historycznoprawnym.
Zdaniem A. Guarino, termin „lex” wywodzi się z indoeuropejskiego „lag”, który oznacza: „mówić, ogłaszać”. Jak zauważył M. Kaser, lex była dla Rzymian prototypem źródła prawa. W realiach Republiki Rzymskiej wnioskodawcą lex na zgromadzeniach ludowych był urzędnik cum imperio, natomiast wnioski ustawodawcze zebraniom plebejskim przedkładali trybunowie plebejscy. Po „zatwierdzeniu” rogatio przez zgromadzenie „było ono transformowane w lex”. Tekst zaproponowany jako rogatio nie miał mocy prawnej, dopóki nie przyjęto go z woli większości zgromadzenia. W opinii J. Bleickena, lex wpływała bezpośrednio i wiązała tak długo, jak ją stosowano. Stanowiła ona wspólny punkt odniesienia normy.
Współcześnie, ustrojowoprawną podstawą w zakresie wyznaczonym tytułem stanowi art. 41 ust. 1 Konstytucji RP. Zgodnie z tym przepisem, „każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą. Pozbawienie lub ograniczenie wolności może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonych w ustawie”. Na gruncie Konstytucji pojęcie „wola” nie występuje. Zdaniem P. Sarneckiego, „wolnością osobistą jest możliwość swobodnego określania przez jednostkę swego zachowania i postępowania, tak w życiu publicznym, jak i prywatnym, nieograniczona przez jakiekolwiek inne czynniki ludzkie”.
Zgodnie z art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. – o zawodach lekarza i lekarza dentysty, „lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”.
A zatem, z treści przywołanego przepisu nie wynika expressis verbis wymóg uzyskania zgody pacjenta. Jednak ona stanowi jeden z wymogów typizowanych w art. 31 ust. 2 ustawy. Zgodnie z nim, „lekarz może udzielić informacji, o której mowa w ust. 1, innym osobom za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego”. Z kolei, stosownie do art. 31 ust. 3, „na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji, o której mowa w ust. 1”. A zatem zgoda pacjenta limituje zakres udzielania informacji określonej w art. 31 ust. 1 ustawy.
Na znaczenie woli pacjenta zwrócił uwagę Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 23 listopada 2007 r. Po rozpoznaniu sprawy Sąd sformułował tezę o następującej treści: „Jeżeli istnieje konieczność hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił, obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, o konieczności poszerzenia diagnostyki w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń”. Komentowanym wyrokiem Sąd uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
W dniu 11 stycznia 2003 r. powód udał się do mieszkania rodziców. Wychodząc poślizgnął się na oblodzonych betonowych schodach i upadł. Poczuł silny ból i stracił przytomność. Znalazła go matka, która wezwała pogotowie ratunkowe. Lekarzem dyżurnym w pogotowiu był pozwany. Wezwanie zostało przyjęte, z tym że w karcie zlecenia wyjazdu pogotowia wypadek opisano jako wypadnięcie z okna i niemożność poruszania się. Karetka z pozwanym lekarzem i sanitariuszem przybyła na miejsce o godz. 22.00, a powróciła o godz. 22.30. Na miejscu pozwany zbadał powoda i w karcie zlecenia wyjazdu wpisał, że powód będąc pod wpływem alkoholu upadł ze schodów i skarży się na ból kręgosłupa lędźwiowego. W rubryce rozpoznanie wpisał uraz kręgosłupa lędźwiowego, a w uwagach, że pacjent nie wyraził zgody na proponowaną hospitalizację. Pod wpływem alkoholu powód w mniejszym stopniu odczuwał dolegliwości bólowe i dlatego – pomimo zaleceń pozwanego – odmówił zgody na przewiezienie go do szpitala. Pozwany powiedział wówczas obecnej rodzinie, że jeżeli stan zdrowia powoda pogorszy się, mają ponownie zadzwonić po pogotowie. Następnego dnia w pogotowiu przyjęto ponowne wezwanie do powoda i wysłano karetkę z lekarzem dyżurnym, którym w dalszym ciągu był pozwany. Tym razem powód wyraził zgodę na hospitalizację i został przewieziony do Szpitala. Stamtąd, po konsultacji chirurgicznej, niezwłocznie przewieziono go karetką do Kliniki Neurochirurgii Wojskowego Szpitala Klinicznego, gdzie w dniu 13 stycznia 2003 r. został poddany operacji. Powód został sparaliżowany od pasa w dół i porusza się na wózku inwalidzkim; ze względu na stan neurologiczny odbywa rehabilitację, nie może dłużej przebywać w jednej pozycji.
Z opinii Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej wynika, że w czasie wizyty w dniu 11 stycznia 2003 r. pozwany przeprowadził niezbędne badania i rozpoznał uraz kręgosłupa lędźwiowego, co znalazło potwierdzenie w karcie informacyjnej Kliniki Neurochirurgii Wojskowego Szpitala Klinicznego, gdzie rozpoznano wieloodłamowe złamanie trzonu 1 kręgu lędźwiowego z przesunięciem do kanału kręgowego. Stwierdzony przez pozwanego stan zdrowia powoda nie zagrażał jego życiu, ale zagrażał jego zdrowiu, zachodziła bowiem potrzeba pilnego poszerzenia diagnostyki ze szczególnym uwzględnieniem obrażeń kręgosłupa i zawartości struktur kanału kręgowego, a następnie odpowiedniego leczenia. W ocenie biegłych, powód był wprawdzie w stanie nietrzeźwości, jednak jego odmowa hospitalizacji była świadoma, nie było zatem podstaw do dopuszczalnego w literaturze przedmiotu poświęcenia prawa do samostanowienia na rzecz ratowania życia i zdrowia. Ponieważ strony nie kwestionowały tej opinii, Sąd Okręgowy przyjął wynikające z niej wnioski na użytek ustaleń.
Sąd Okręgowy podkreślił, że, zgodnie z art. 32 ust. 1 u.z.l., lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Powód świadomie odmówił zgody na hospitalizację, a stan w jakim się znajdował, zagrażał wprawdzie jego zdrowiu, ale nie zagrażał życiu. W tej sytuacji, skoro nie zachodziły okoliczności przewidziane w art. 33i 34 u.z.l., pozwany nie mógł przymusowo przewieźć powoda do szpitala. Uprzedził jednak rodzinę o potrzebie ponownego wezwania karetki pogotowia w razie pogorszenia stanu zdrowia powoda lub zmiany podjętej decyzji. Zdaniem Sądu Okręgowego, nie można przypisać pozwanemu winy w rozumieniu art. 415 k.c., gdyż jego zachowanie nie było bezprawne. Powód nie wykazał zresztą, by między pozostawieniem go w mieszkaniu przez dalsze 12 godzin po odjeździe karetki pogotowia a obecnym stanem zdrowia zachodził normalny związek przyczynowy.
Apelacja powoda została przez Sąd Apelacyjny oddalona wyrokiem z dnia 14 listopada 2006 r. Sąd Apelacyjny zaaprobował ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji i uznał je za własne. Podkreślił, że powód, chociaż pozostawał pod wpływem alkoholu, miał zachowaną zdolność rozumienia sytuacji i świadomość podejmowanych decyzji dotyczących jego osoby. Pozwany natomiast wykonał wszystkie należące do niego czynności, poinformował bowiem powoda o postawionej diagnozie i konieczności hospitalizacji w celu pogłębionych badań oraz dalszego leczenia. Co więcej, poinformował też najbliższych członków rodziny, że jeżeli powód zmieni swoją decyzję, mają ponownie wezwać pogotowie. Pozwany wypełnił tym samym obowiązek wynikający z art. 31 u.z.l., gdyż na etapie udzielania pierwszej pomocy trudno przyjmować, by konieczne było informowanie o wynikach leczenia oraz rokowaniu; obowiązek taki powstałby dopiero po pogłębionej diagnozie. Nie można również przyjąć, by pozwany naruszył art. 32 ust. 2 i 7 u.z.l., powód był bowiem zdolny do świadomego wyrażenia zgody, możliwe było porozumienie się z nim i nie było podstaw do zastąpienia jego zgody zgodą innych osób. Zdaniem Sądu Apelacyjnego, powód – w myśl ei incumbit probatio qui dicit, non ei, qui negat – nie udowodnił, że działanie pozwanego sprowadzające się do zaniechania przewiezienia go do szpitala w czasie interwencji karetki pogotowia w dniu 11 stycznia 2003 r. było bezprawne.
W skardze kasacyjnej powód, powołując się na obie podstawy określone w art. 3983 § 1 k.p.c., wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zwrócił uwagę na to, że w procesie leczenia wola pacjenta wyznacza zakres i warunki ingerencji medycznej. Zgoda pacjenta na leczenie staje się zatem zasadniczym elementem umocowującym aksjologicznie i prawnie działania lekarzy. W nauce prawa podkreśla się nawet, że zasada voluntas aegroti suprema lex staje się nadrzędną w stosunku do zasady salus aegroti suprema lex, prawo bowiem do samostanowienia pacjenta w procesie leczenia powinno być w pełni respektowane. Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05 (OSNC 2006, nr 7-8, poz. 137), stwierdził, że jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o sobie samym, w tym do wyboru metody leczenia; refleksem tego prawa jest instytucja zgody na wykonanie zabiegu medycznego. Warunkiem legalności działania lekarza jest zgoda pacjenta odpowiednio poinformowanego, którą w doktrynie nazywa się zgodą uświadomioną, poinformowaną czy objaśnioną. Zgoda taka wymaga – oczywiście – uprzedniego, odpowiedniego poinformowania pacjenta.
Nie ulega wątpliwości, że pacjent na etapie udzielania pierwszej pomocy powinien uzyskać niezbędne informacje o tym, co wyznacza decyzję lekarza, nie mając pełnej orientacji może bowiem bagatelizować dolegliwości i zrezygnować z poddania się terapii, na którą byłby skłonny się zdecydować, gdyby miał pełny wgląd w dokonane rozpoznanie i jego konsekwencje. Z tej przyczyny musi nasuwać zastrzeżenia pogląd Sądu Apelacyjnego, że na etapie udzielania pierwszej pomocy nie zachodzi w ogóle potrzeba informowania pacjenta o wynikach leczenia lub rokowaniu, gdyż obowiązek taki powstaje dopiero po pogłębionej diagnozie. Ocenę tę można zaaprobować jedynie w sytuacji, w której pacjent podporządkuje się zaleceniom lekarza i wyrazi zgodę na przewiezienie go do szpitala w celu przeprowadzenia badań i wdrożenia stosownego leczenia. Inaczej trzeba jednak postrzegać zakres obowiązku informacji, jeżeli pacjent sprzeciwia się hospitalizacji. W takim wypadku lekarz obowiązany jest udzielić mu pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, konieczności poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń.
Zdaniem M. Nesterowicza, „lekarz nie powinien być bierny i ograniczyć się do wpisania odmowy pacjenta do dokumentacji medycznej, lecz dołożyć starań, aby pacjentowi wyjaśnić skutki odmowy lub opóźnienia, zwłaszcza gdy mogą być poważne, a lekarz o tym wie lub powinien był wiedzieć albo mógłby wiedzieć po dokonaniu odpowiednich, wymaganych w danej sytuacji, badań diagnostycznych. Pacjent ma bowiem prawo do informacji o swoim stanie zdrowia i odmowy na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu odpowiednich informacji […], co oznacza także złe rokowanie w razie niepoddania się badaniom lub leczeniu”.
Zagadnieniu obowiązku poinformowania pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu medycznego jako przesłanki niewadliwości i skuteczności zgody na badanie i leczenie doktryna od lat poświęca wiele miejsca, a Sąd Najwyższy wydał wiele doniosłych wyroków kształtujących linię orzecznictwa. Podobnie jest w innych krajach, a zwłaszcza w USA, gdzie kwestię zgody i „uświadomionej” zgody pacjenta orzecznictwo określiło w kilku słynnych wyrokach, począwszy od początków XX w. , mających wpływ także na systemy europejskie.
Prawo do decydowania o sobie samym stanowi przejaw autonomii jednostki. Warunkiem wyrażenia zgody lub odmowy na udzielenie świadczeń zdrowotnych jest odpowiednie poinformowanie pacjenta. Według M. Machinka, „w kontekście etosu medycznego szacunek dla autonomii pacjenta stał się jedną z fundamentalnych zasad etycznych, kształtujących relację lekarz – pacjent”. A zatem, naczelną maksymą działań lekarskich staje się: Voluntas aegroti suprema lex esto. By podkreślić, że nie chodzi tu o respektowanie lekkomyślnych i powierzchownych decyzji pacjenta, dodaje się jeszcze imperatyw udzielenia pacjentowi wyczerpującej i adekwatnej informacji, by decyzja, wyrażająca jego wolę odnośnie do działań czy zaniechań medycznych w stosunku do jego osoby, była dojrzała (informed consent).
Odnoszenie aktualnego stanu prawnego i czynników materialnych (społecznych, ekonomicznych) do realiów świata antycznego byłoby nieadekwatne. Jednak analiza polskiego orzecznictwa sądowego pozwala skonstatować, iż organy stosujące prawo sięgają do myśli wyrażonych w języku łacińskim. Z badanego orzeczenia wynika pierwszeństwo woli pacjenta przed działaniem sine voluntate. Warto zauważyć, że termin „wola” nie występuje ani na gruncie badanej ustawy, ani w Konstytucji. A zatem konkludować można, iż sąd dokonał odesłania pozasystemowego. Niewątpliwie, stanowi ono dowód wykorzystania języka łacińskiego w procesie stosowania prawa. Aktualne są słowa M. Beard i J. Hendersona: „tak ogromna część kultury europejskiej ma swe korzenie w wielowiekowym zgłębianiu dziedzictwa świata antycznego, że w niemal wszystkim, co dziś mówimy spostrzegamy czy myślimy, możemy gdzieś głęboko odkryć jego ślady”.
